基于罗马Ⅳ标准再谈“烧心”(2)

如果内镜下EE或BE诊断明确，则可启动规范的PPI治疗。然而，基本只有30%左右的烧心、反酸患者能够找到内镜下证据，近70%的患者症状存在，但没有内镜下证据。针对一类烧心、反酸症状较重的患者，可先行PPI试验，PPI既作为一种诊断手段，又作为一种治疗手段。若服用PPI治疗有效，则高度考虑NERD，且可证实反流物是酸相关，若治疗无效，则需进一步筛查烧心、反酸原因。

24小时食管pH-阻抗检测就是从鼻子里插入一根带有探头的管子至食道，探头能敏感捕捉24小时食管内的pH变化，明确区分pH＜4的酸反流及pH＞4的弱酸、非酸反流，而加用阻抗技术后，如虎添翼，可准确识别反流物的性质（液体、气体或气-液混合物），与pH检测连用，可明确反流物的酸碱性及与反流症状的关系。

以下患者，需积极建议其行此项检查：

（1）拟诊断为NERD，然而PPI治疗效果不佳的病人

此类病人大多内镜下EE诊断证据不足，烧心、反酸症状较重而PPI试验效果不佳，需通过此种手段，了解酸暴露情况及反流物性质。检测时建议停用PPI制剂，一小部分患者的确存在明确的异常酸暴露情况，无论是否与症状相关，均可诊断为NERD，建议PPI制剂加量或调整PPI类型。而大部分PPI治疗效果欠佳的患者，虽然有异常酸反流，但往往存在弱酸反流或非酸反流，此时前面提及的阻抗技术，就发挥了巨大作用，可以了解反流物的性质，对症处理。

（2）单纯烧心且内镜检查阴性的患者

前面已经提及，仅有30%左右的烧心患者能够找到内镜下证据，近70%的患者内镜表现正常但烧心症状持续存在。若仅以烧心为主诉，药物治疗的价值可能远小于诊断的价值，可建议其先行24小时食管pH-阻抗检测。若存在异常酸暴露，则诊断为NERD；若并未存在异常酸暴露，则要根据症状是否与酸暴露相关进行分类讨论，若相关，则为反流高敏感，若不相关，则为功能性烧心。具体诊断流程图如下：

（3）罗马Ⅳ新标准提出的两种以烧心为主的功能性食道疾病

罗马Ⅳ新标特意新增反流高敏感（Reflux hypersensitivity）。我们正常人也会存在一过性食管下括约肌松弛，从而出现生理性反流，但一般人并不会有很明显的烧心感，而反流高敏感人群，特指一些患者的酸反流属于正常范围，但他们对生理性反流异常敏感，出现烧心症状。

从上图的演变中可以看到，罗马IV提出将反流高敏感（以前称为高敏性食管）作为一种新的功能性食管疾病。罗马IV认识到，当患者进行抗反流治疗时，可能会发生功能性食管疾病的诊断。此外，罗马IV首次提出功能性烧心或反流高敏感与胃食管反流病（GERD）可能存在相互重叠的可能性。

因此，反流高敏感的特点是无异常酸暴露，但对生理性反流很敏感，症状与反流密切相关。而功能性烧心，有别于它的特点是，症状与反流无关；而NERD有别于它的特点是，无论症状是否相关，异常酸暴露是核心事件。

但所有的功能性疾病，都属于排他性诊断，因此，基于上述理论基础，罗马Ⅳ针对烧心患者提出了如下诊断流程：如果医生不确定可否诊断为GERD，即行off PPI试验，充分了解基础水..流与症状的关系；如果为了了解PPI治疗效果欠佳的原因，即行on PPI试验，充分评估治疗效果。具体详见下图：