轻型卒中/小卒中，让我欢喜让我忧！

1970年 Perdue等首次提出轻型卒中概念，指脑卒中达峰时患者仅表现为轻微稳定的神经功能缺损，持续时间略长，随访时大多可恢复。近30年随着影像学的发展，轻型卒中的概念日趋明确。2008年世界卒中日提出“轻型卒中，大麻烦”的口号，将轻型卒中的研究推向了新的..。2010年的Stroke杂志上发表的文章提出了轻型卒中的概念，并将患者分为6组，分析得出两种类型的实际意义的轻型卒中患者。之后轻型卒中研究逐渐增加，大部分将轻型卒中的NIHSS评分定在3~5分。

2010年《 Stroke》杂志“What is minor stroke” 这篇文章提出，轻型卒中的定义纷繁复杂，指出了两种类型的实际意义的卒中患者：（1） NIHSS每一项必须是0或1，意识各项必须是0；（2）基线NIHSS总分≤3分。

而2016年，我国《高危非致残性缺血性脑血管事件诊疗指南》指出，由于标准尚不统一，根据以往临床研究结果，轻型卒中可定义为：

➤ NIHSS评分≤3分；

➤ NIHSS评分≤5分；

➤ 改良Rankin量表（mRS）评分≤3分；

➤ 以上的任意一种。

“小卒中”一词通常指轻型、非致残性的卒中。那么怎么区分致残性与非致残性呢？

（1） 非致残

近期的2项观察性研究通过探讨不同定义下患者的预后，得到以下预后良好（非致残）的轻型卒中定义：

➤ NIHSS总分≤1或≤3分；

➤ 孤立症状包括：意识水平、凝视、面瘫、感觉、构音障碍等；

➤ 正常意识状态的情况下，NIHSS中每个单项得分≤1分。

上述研究中，意识水平损害指的是对指令的错误反应或事先存在的认知功能损害等，而非真正的神经功能缺损。单纯的共济失调不能简单理解为轻微的症状，这些患者中23.8%存在不良预后。相当比例的患者可能存在致残性的躯干性共济失调而不能在NIHSS评分中反映，或者严重的脑干梗死开始仅表现为单纯的共济失调。

（2）致残性

以下几项被认为是致残性的神经功能缺损：

➤ 完全性偏盲（NIHSS≥2分）

➤ 严重失语（NIHSS≥2分）

➤ 忽视（NIHSS≥1分）

➤ 任何无法持续性抵抗重力的肢体无力（NIHSS≥2分）

➤ 任何功能缺损使总NIHSS＞5分

➤ 任何在患者眼中被认为是潜在致残的功能缺损，临床判断是有必要的。

NIHSS评分不能涵盖所有的脑梗死表现，尤其对后循环缺血评估不足；NIHSS评分偏向于左半球，即对于相同的梗死体积，右半球梗死的NIHSS评分会小于左半球；NIHSS评分最大的缺陷在于其并不能反映颅内外血管状态和脑组织灌注状态，而这些信息对指导再灌注治疗尤为重要。为了弥补这一点，也可以通过影像学方法定义轻型卒中。

波士顿急性卒中影像评分（Boston acute stroke imaging scale，Basis）分型中定义了重型卒中和轻型卒中的概念，其基本原则为：

➤ 如果在CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）上有颅内外大血管闭塞表现则为重型卒中；

➤ 若无大血管闭塞，但非增强CT或MR弥散加权成像上有显著梗死灶，也归为重型卒中；

➤ 其余都为轻型卒中。

轻型卒中的影像可以直观的反映责任血管的情况，为轻型缺血性卒中患者的早期治疗提供更合理的依据。但是其可能会延误溶栓治疗时间，特别是对于那些权衡治疗风险与可能获益存在困难、症状更径微且被判定为非致线性缺血性卒中的患者。

在对所有神经功能缺损的治疗做决策时，应考虑患者的风险和获益，以及患者的基础功能状况。因此，轻型卒中的合理定义应至少涵盖如下5个方面：

➤ 指急性期症状较轻、短中期预后相对较好的急性脑梗死；

➤ 适用于各亚型的脑梗死；

➤ 能反映病变的程度与性质；

➤ 在临床实践中简便实用；

➤ 不应该与TIA有重叠。

对于轻型卒中，其NIHSS评分≤3或5分的定义较为合理。但仅以NIHSS评分定义轻型卒中存在一些局限性。为了弥补这一点，也可以通过影像学方法定义轻型卒中，即CTA或MRA上没有颅内外大血管闭塞表现，并且CT或MRI上没有明显的梗死灶。