急诊心电图，看不懂怎么办？

作者：刘严

单位：清华大学玉泉医院

我在医学院读书的时候，面对那么多要掌握的知识也总是感觉很迷惑。记不住怎么办？当内科医生已经N多年的老妈对此给出这样的建议：术业有专攻，医生不可能哪个专科都精通，非自己专业的内容可以查书，但急救需要掌握的知识必须记住。抢救的时候不能去翻书、查资料，因此对于基本检查结果的判读、抢救药物的应用，一定要记清楚。

心电图是抢救患者时必不可少的检查，特别是心血管疾病的患者，因此每个医生都应该具备最基本的心电图判读能力，并对需要即刻处理的危急心电图有一定的识别能力。这个能力不仅是心内科、急诊科医生应该具有的，每一个医生都应该了解。

可是，心电图学的复杂程度常超出想象，心内科专科医生也不见得敢说自己能看懂所有的心电图。那么，作为一个心电图知识菜鸟级医生，如何面对急诊患者呢？

本周，我想分享一下，如何利用菜鸟级心电图知识应付急诊患者。心电图高手可以飘过……

作为一个急诊医生，到底诊断什么？治疗方案是不是完善？这都不是关键的事儿。最最关键的任务是：保证患者能够有机会等到合适的医生给出明确的诊断和完善的治疗方案。

曾经见过病房的医生出急诊，过度纠结心电图究竟是什么心律，浪费时间去仔细判读心电图的时候，患者血压都测不到了。因此，救命是最重要的，然后再考虑疾病的问题。对于急诊心电图的评估也要保持这个原则！

在拿到心电图的时候，要结合患者的一般情况（意识、血压、血氧）初步判断是不是要出人命了？是不是要立即采取两种抢救措施：电除颤、体外心脏按压？这一步对于大部分医生来说应该是比较简单的。

如果心电图出现了直线，或者类似图1的心电图，患者意识不清、血压测不到、血氧非常低或测不到，那么毫无疑问，赶快开始心脏按压，启动心肺复苏（CPR）流程。

图1 无脉电活动心电图

电除颤是抢救心跳骤停患者的重要措施，但并不是所有心跳骤停的患者都需要电除颤，需要注意以下几点：

1.适应证

电除颤仅适用于室颤、室扑和无脉性室速的患者，心跳停搏和无脉电活动不需要除颤。切忌心脏停跳就除颤，但在家属逼迫的情况下除外。

2.除颤次数

2010 AHA心肺复苏指南推荐每次除颤后行2 min CPR，代替持续室颤即刻连续除颤。2015年指南提出如下更新推荐意见：对除颤，单次电击策略（相对于叠加电击）是合理的。

简单来说，遵循评估→除颤→按压5个循环这个模式是目前所推荐的，而不能像电视剧中那样，拿着除颤仪疯狂除颤了。

3.除颤能量

2010 AHA心肺复苏指南推荐首次除颤未终止时，第2次及随后除颤考虑用相同或较大能量。2015更新指南推荐：根据厂商制造的除颤器选择固定或递增的能量用于随后除颤是合理的。

由于除颤仪种类不同，可能不清楚推荐能量，最简单的处理方式是选择最大能量。

图2 心跳骤停患者心电图

患者突发心跳骤停，心电图如图2所示。心电图乱糟糟的，心里面乱哄哄的，看看图好像是尖端扭转型室性心动过速，有的地方好像是室扑，多形性室性心动过速考虑不考虑呢？这个有点儿拿不准。

心电图诊断不明确有什么关系，心跳骤停患者出现类似的波形，不用多考虑了，赶快除颤！