急诊心电图，看不懂怎么办？(2)

如果患者的心脏还在跳，那么可以稍微松口气了，起码可以有几分钟时间分析心电图。不过千万不能太放松，心脏停跳也就是分分钟的事情，做心电图的时候，先来评估一下患者的血流动力学情况。

如果血流动力学不稳定，这就是很快要命的情况了。在判读心电图的时候，应该首先确定是否为心律失常引起的血流动力学不稳定，是太快（心动过速），还是太慢（心动过缓）。

1.血流动力学不稳定的快速心律失常

很多医生对于快速心律失常心电图的判读都没有信心，为了方便临床医生处理心律失常，根据QRS波时限分为窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速。

不论是哪种心动过速，只要是血流动力学不稳定的快速心律失常患者，应想到“直流电复律”治疗。

紧急的心脏直流电复律适用于任何引起血流动力学异常的宽波或窄波的复杂性快速心律失常，唯一的禁忌证是洋地黄中毒相关性心动过速，此时电复律易引发难治性室性心律失常和房颤。

电复律的能量一般较电除颤低，常用能量为房颤120-200 J、房扑50-100 J、室性心动过速100 J。对于电复律能量并没有具体规定，根据患者情况、医生经验进行选择。有医生建议首次复律50~100 J，复律不成功再升至100~200 J；也有医生的经验认为初次稍大能量复律成功率更高。

2.血流动力学不稳定的缓慢心律失常

可能引起血流动力学不稳定的缓慢心律失常包括窦性心动过缓、房室交界性心律、心室自主心律、传导阻滞等。简单来说，要不就是窦房结功能不好，要不就是传导出现严重问题。不论是哪种问题，提高心率，改善传导才是正途。

对于症状明显，心率显著降低的患者，应用提高心率的药物。阿托品仍然是治疗缓慢心律失常的一线药物，常用剂量为0.5mg静脉推注，3~5min可重复一次，总量不超过3mg。

阿托品可能出现无效的情况，这时可选择异丙肾上腺素，说明书用法为0.5～1mg加在5%葡萄糖注射液200～300ml内缓慢静滴；为了好调节滴速，临床上常加入500ml液体中缓慢静滴，并根据心率情况调整滴速。

如果阿托品无效，异丙肾上腺素没有，那么肾上腺素也是可以的。我曾遇到一名尿毒症患者，入院心率40次/分，转眼就变20次/分，阿托品无效，应用肾上腺素小剂量静滴后心率维持60~70次/分，后来检查发现为高钾血症，联系透析室给予急诊透析治疗。

血流动力学障碍的缓慢心律失常是临时起搏术的适应证，经皮起搏操作简单，但是患者疼痛不适，难以耐受，起搏效果稍差，只能作为紧急情况下或等待经静脉起搏的过渡措施。有症状性的心动过缓，药物治疗无效或不适用，病因或诱因短时难以去除时，应尽快经静脉起搏。

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如果说患者血压还比较稳定，心电图确实比较复杂看不懂，严重影响对于疾病情况的判断，那么快点儿去找人！

在等待专科医生会诊的同时，还要积极的进行处理，该检查的项目一定要查。血生化、BNP、心梗三项、凝血功能、D-二聚体等项目最好都查。关键是如果生化仪测定离子比较慢，可以查血气分析初步判断是否存在低钾或高钾的情况，先开始进行治疗。血气分析还可以判断患者是否存在酸中毒，以及呼吸功能情况。

从患者的病史、体征中，总能做出一些初步的诊断，哪怕不依赖心电图。比如急性冠脉综合征、急性左心衰等，控制血压、改善心肌供血、减轻心脏负荷的治疗应该不会有大错，患者家属看着医生护士忙成一团，也会比较好接受。

如果真的找不到其他医生来帮忙，那么该治疗也要治疗，特别是异位性心动过速。虽然说异位性心动过速很多类型都是可以采取电复律治疗的，但是毕竟在患者血压稳定、意识清楚的情况下还是最好不要应用，可以给予适当的药物治疗。

稳定的缓慢心律失常可以暂时观察，如果太慢可以参照血流动力学不稳定的缓慢心律失常患者进行处理。下面说说快速心律失常如何辨别、处理。

上面提到，快速心律失常可分为窄QRS波心动过速和宽QRS波心动过速，分界点是QRS波时限120ms，也就是标准速度心电图上3个小格，这个基本上一目了然。对于我来说，窄QRS波心动过速还是让人相对比较安慰的，宽QRS波总会让人感觉心脏分分钟会停跳。

窄QRS波心动过速最常见的类型包括：房室折返性心动过速，占60%～70%；房室结折返性心动过速，占30%～40%；房性心动过速占5%～10%。也就是说，窄QRS波心动过速患者中大部分都是室上性心动过速的患者，按照室上速的治疗原则处理基本不会错。

而宽QRS心动过速就比较复杂，鉴别诊断也非常之难，很多专家都提出了鉴别流程，不管是四步法还是三步法，都可以帮助临床医生更好地识别心电图。按起源部位，宽QRS波心动过速可分为室速（His束以下，约占80%）和室上速（His束以上，约占15%~20%）。

室上速QRS增宽的原因：①伴差异性传导、束支阻滞、旁路前传；②药物、电解质、器质性心脏病等所致的非特异性束支阻滞。因此，在不会判断的时候，选择按照室速的治疗方法进行治疗，正确的可能性可以达到80%。

表1 窄QRS波心动过速与宽QRS心动过速的常见类型

对于快速心律失常，如果不能准确判定具体类型，还是可以给予药物治疗的。但需要注意的是治疗切忌太激进，从心动过速直接治疗成心动过缓就糟糕了。治疗目标可以不是转复心律，而是减慢心率。

2013年《心律失常紧急处理专家共识》对需要处理的各种心律失常都给予了治疗建议，各种抗心律失常药物，多种用法看得头痛。实际上，各个医院并不是所有抗心律失常药物都有，特别是急诊药房、急门诊或病房抢救车备药，治疗心动过速的抗心律失常药物也就是那么三四种，掌握这几种也就足够了。

洋地黄类药物临床上应用得比较少，因为预激综合征和急性心梗患者也是禁用，心电图判定不清时要避开。还有些抗心律失常药物要谨慎用于严重基础心脏病的患者，比如普罗帕酮，如果是心脏状态不佳的患者也要避开。

在需要抗心律失常药物治疗，但是感觉比较懵圈的情况下，可以考虑胺碘酮。《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南（2008）》指出了胺碘酮的各种适应证：室性心动过速、室上性心动过速、房颤、房扑都可以用，心衰、心梗、心跳骤停患者也适用。

虽然胺碘酮可能不是某些类型心动过速的首选药物，但是应用也不会违反原则。需要注意的是，禁忌证提到胺碘酮不能用于QT间期延长的尖端扭转型室速的患者和低钾血症患者，这个需要注意。

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