厉害！一份心电图准确初诊癌症晚期，直觉的背后是经验

作者：刘严

单位：清华大学玉泉医院

与我长时间混急诊的经历不同，Dr. Li是有强大专业背景的内分泌医生，12年前就晋升副主任医师，曾经执掌内分泌一科"主位"。因为家庭原因进京，才进入急诊科工作。

Dr. Li不但专业背景强大，而且能够沉下心来刻苦钻研业务，博览各种专业书籍，着实让人钦佩。

这一天，一早到单位，护士就告诉我，昨天接诊了一个肺部多发转移瘤的患者，“可多可多的肿瘤”！晚期癌症的患者不少见，但能让护士如此表情的还真是少见，到底是一个什么样的患者？

早交班完毕，Dr. Li和我分享了这个病例。

夜班，120送来一位老年女性患者，76岁，因“发热、纳差1天”就诊。患者20年前患脑梗死后常年卧床，2个月前出现右侧骨盆骨裂，近期频繁服用止痛药物治疗；近1天，突然出现反应迟钝、不思饮食、发热。

入院时体温38.4℃，血压130/106 mmHg，呼吸稍急促，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿性啰音，心率105次/分，律不齐，腹软，右上腹压痛，双下肢活动受限。

听到这里，我不以为然。急诊经常会接收脑血管病后遗症长期卧床出现发热的患者，最多见的病因就是肺炎、泌尿系感染。这种长期卧床的老年患者，即使照顾得再好，肺部感染也跑不了。

入院常规有心电图检查，加之患者心律不齐，心电图是必须的了，于是有了下图（图1）。心电监护显示：窦性心动过速，频发室早。

图1 患者入院时心电图

从这份心电图上可以看出哪些异常？第一个感觉就是ST段好像短了一点，有些导联ST段不太明显，并且大多数导联的T波是倒置的。这样的心电图特征符合高钙血症。

高钙血症的心电图表现：

➤ ST段缩短或消失，往往是QRS波群之后即为T波；

➤ QT间期缩短，与ST段缩短或消失有关；

➤ T波低平或倒置；

➤ 严重高钙患者PR间期延长，QRS波群轻度增宽；

➤ 心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停博、房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等。

Dr. Li说，严重高钙血症并不多见，其最常见的两个病因就是恶性肿瘤和甲状旁腺功能亢进。约20％的恶性肿瘤，特别是晚期癌症，可发生高钙血症。这些恶性肿瘤转移至骨骼，并直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。

而如果甲状旁腺自身发生了病变，如过度增生、瘤性变甚至癌变，医学上称之为原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）。原发性甲状旁腺功能亢进可导致甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺素（PTH），引起钙磷代谢失常，导致高钙血症。

这个患者，老龄、长期卧床，细问病史，在无意外磕碰的情况下出现了骨盆骨裂，加之心电图高钙血症，综合考虑病情不能排除恶性肿瘤骨转移导致病理性骨折和高钙血症。

在补液的同时，完善相关检查，验证一下临床诊断。2小时左右，辅助检查结果一一出炉，检查结果印证了Dr. Li的推断。

血常规提示细菌感染，BNP升高、TnI升高、肌红蛋白升高（图2），生化检查提示高钙血症，血钙4.11 mmol/L，低钾，低氯，谷氨酰转肽酶、羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶显著升高（图3）。

图2 BNP+心梗三项