胸痛、胸闷……不是ACS，而是“死神之征”！｜急诊“心”事

2019-09-22 05:39:43

老年男性，陆续显现胸痛、高血压、出汗、心动过速、胸闷、吐逆等症状，你会想到什么病？

作者：刘严

单元单子：清华大学玉泉病院

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病例回首

患者男性，90岁，既往脑梗死病史1年。患者在养老机构进食晚餐1小时后，于19:00突发胸痛，测量血压高达200/120 mmHg，随后护理人员赐与硝苯地平10mg降压治疗。23:30患者大汗，并显现心动过速，因为症状持续无改善，患者于次日凌晨2:20由救护车送入急诊。达到急诊室时，患者显现吐逆，吐出大量胃内容物，主诉胸闷、吐逆。

查体：身高160cm，体重51kg。血压98/60 mmHg，神清，无睑结膜苍白，双肺呼吸音清，未及干湿性啰音，心率71次/分，律不齐，房颤律，腹部膨隆，右下腹压痛，无反跳痛。

心电图提醒心房颤抖，腹部CT平扫提醒门静脉积气，回肠肠腔扩张、肠壁水肿，肠梗阻。患者被收入病房住院治疗。

入院第一天血常规提醒白细胞升高（WBC 17.46×10^9/L，CRP 3.1 mg/L、代谢性酸中毒（BE -13.6 mmoll），没有肝肾功能障碍；次日，酸中毒有所改善，但传染指标依旧升高（WBC 17.62×10^9/L，CRP 184.7 mg/L），肝肾功能显现非常（表1）。

表1 入院前2天的实验室搜检究竟

腹部CT显露树枝状门静脉积气图像、腹水，回肠黏膜充血水肿并猜忌有出血，肠梗阻（图1）。

图1 入院时急诊腹部CT影像

腹部超声搜检发现（图2）：距肠系膜上动脉发源约3~5 cm处显现管腔狭小，血流量削减，但无法识别出显着的血栓。基于以上搜检，诊断为局部缺血性肠炎伴肝门静脉积气（HPVG）。缺血的原因被认为是肠系膜上动脉分支的闭塞。

图2 入院时腹部超声影像

因患者显现心房颤抖，赐与吡西卡尼（..的一种Ⅰc类抗心律失常药，在我国没有上市）和维拉帕米治疗。留置胃管，初始引流出浅棕色胃液，后胃液变为黑色，并逐渐呈现黑红色。

患者心率增快，逐渐增至130~140 次/分，约6时起血压起头下降，考虑到血液动力学已显现不不乱，患者处于休克状况，发生肠道出血，实施剖腹探查手术很难题。赐与泵推血管活性药物肾上腺素0.15 mg/h和多巴胺45 mg/h维持血压，并赐与乌司他丁5万单元单子静滴Q12h治疗。

因为考虑为肠系膜上动脉闭塞引起的局部缺血，曾考虑使用尿激酶或肝素进行溶栓治疗，但腹部超声仅视察到血管狭小，但没有发现显着的血栓，而且已显现消化道出血，溶栓治疗或者加重消化道出血，而且或者显现DIC。是以，最终赐与人抗凝血酶III制剂（在我国没有上市）500单元单子×5天治疗。

在入院后10小时，患者显现猛烈腹痛，赐与盐酸羟嗪和喷他佐辛镇痛治疗。入院第3天，赐与吗啡打针液1 mg/h持续泵推镇痛治疗，治疗后患者的腹痛很快消散；患者心房颤抖消散，心电图提醒为窦性心律。因为患者血液动力学逐渐不乱，于入院第4天，停用多巴胺；第5天，停用肾上腺素。入院第6天进行腹腔穿刺，抽出血性腹水，无脓液；复查腹部CT显露：肠系膜上动脉和小肠成像精巧，门静脉积气消散（图3a），然则盆腔中小肠内肠液蕴蓄仍然显着，是以肠梗阻依旧存在（图3b）。

图3 入院第6日腹部CT影像

图4 患者入院前期病情转变示意图

之后，患者腹胀逐渐消散，并显现排便。因为临床症状逐渐好转，于住院第31天，患者起头进流食。入院第37天，患者再次显现腹胀和吐逆，显现肠梗阻症状，赐与胃肠减压并视察。在第53天，消化道钡剂造影显露回肠狭小，但造影剂很快流出到升结肠，依旧保守治疗视察，住手胃肠减压。

在入院第59天，患者显现发烧，体温38.7°C，第61天显现吐逆，因肠梗阻复发再行胃肠减压。立刻再行消化道钡剂造影，发现回肠有约10cm的狭小（图5），保守治疗几乎没有恢复的或者。第79天，患者接管了腹腔镜下小肠部门切除术和空肠造口术。术中发现回肠狭小约12cm，肛门侧粘连约30cm，切除约60cm肠管（图6）。

图5 消化道钡剂造影影像

图6 切除小肠狭小部位肠壁溃疡瘢痕

病理标本证实了肠系膜微血栓导致的退行性炎症，回肠局部呈向心性狭小，黏膜溃疡、腐败、瘢痕和硬结形成。病理切片（图7）提醒：小肠壁粘膜基层中心的严重纤维化、含铁血黄素沉积和出血，与缺血性改变的组织学不相符。

图7 病理切片黏膜基层纤维化

术后第10天患者起头进食，在评估吞咽功能的同时，逐渐增加饮食量。患者显现了临时性血气胸，但经由胸腔引流逐渐改善。患者于第189天转到另一家病院持续接管治疗。

病例剖析

这是..的一个病例，早期患者显现肝静脉气肿，这常是肠坏死的早期示意，并经常需要手术治疗。但因为该患者高龄，并在早期显现急性轮回衰竭，手术风险太大，是以赐与保守治疗。

病理究竟提醒患者存在慢性肠道疾病，导致肠黏膜上的腺上皮细胞丢失，纤维化首要在黏膜基层。或者是因为胃肠道黏膜伤害，肠内压增高及产气细菌的感化而导致黏膜防御机制被损坏，使得肠内气体扩散到门静脉。患者并没有发生肠坏死，或者是因为血凝块在引起肠系膜上动脉闭塞的情形下，早期发生血栓消融，而导致非闭塞性肠缺血，而非急性肠系膜上动脉闭塞导致的肠坏死。这也或者就是患者可以经由保守治疗存活下来的原因。

有文献指出，HPVG患者的灭亡率为75％，而因为缺血导致肠坏死激发HPVG者灭亡率或者跨越90％。在这种情形下，大部门患者或者都应该尽早地接纳积极的手术治疗。除非打开腹部，不然不克获得是否已达到肠坏死水平的正确诊断。本例患者采用保守治疗是因为存在以下几个情形：

1. 评估一样状况、岁数、潜在疾病：患者高龄，脑梗病史，入院时存在房颤、低血压、消化道出血，评估患者情形手术风险太大。

2. 腹部症状较轻：患者腹膜刺激征较轻，腹痛症状对症治疗后缓解。

3. 腹部超声未发现血栓：固然存在肠系膜上动脉狭小，但超声搜检没有发现血管完全闭塞，没有看到明确的血栓。

4. CT影像学搜检好转迹象：在血液动力学状况不乱后，复查CT门静脉气肿消散。

对于此患者来说，固然住院时间较长，但保守治疗后患者病情获得不乱，最终平安地接管手术解除了肠梗阻。本病例报道的作者认为这一患者治疗是成功的，为此类患者的保守治疗供应了经验，稀奇是在消化道出血的情形下，考虑到了抗栓治疗以及DIC预防。

HPVG

肝门静脉积气（Hepatic portal venous gas，HPVG）是指因为各类原因导致气体在门静脉及其肝内门静脉分支非常蕴蓄形成的影像学现象，其发生常与肠道局部缺血有关（表2），被视为腹腔内灾难性疾病的诊断线索，灭亡率能够达到75％，也被称为“灭亡指征”。

患者多示意为腹痛，亦有好多患者示意为胸痛、胸闷、背痛、吐逆而就诊于胸痛门诊，被误认为是ACS。卖力体格搜检发现腹部体征，积极进行腹部、盆腔的影像学搜检有助于此病的诊断。

表2 HPVG的常见病因

图8 胃壁部门环死导致肝门静脉积气

治疗上，应在细密监测的前提下赐与抗传染及对症支撑治疗，并做好手术预备；未提醒消化道缺血坏死或脓肿存在时，能够接纳保守治疗的方式，如亲切视察、抗生素治疗及鼻胃管减压等。是否进行手术取决于患者一样状况、病情状况。有文献指出，若是考虑手术，应使用现有的风险评估对象（如P-POSSUM评分）估量手术灭亡风险，并与患者或眷属商议。有些大夫考虑采用高压氧的方式治疗，但今朝还没有定论。

图9 非闭塞性肠系膜缺血导致HPVG术后4天因心衰灭亡（男性，79岁）

写在后背的话

第一次看日文的病例报道，感受..大夫在治理患者方面照样对照细心的，搜检也很周全，治疗考虑对照周全，没有激进地实施手术。9月18日，在北京大学首钢病院主办的《第四十九届兄弟病院急诊病例钻研会》上，来自天坛病院急诊科的刘京铭大夫分享了一例天坛病院接诊的HPVG病例，最终也是采用保守治疗成功。在分享治疗经验的时候指出，独一的缺憾是在治疗过程中未针对或者存在的肠系膜栓塞接纳抗凝治疗。在治疗过程中，考虑到可以采用高压氧的体式进行治疗，但经由会诊商议后认为或者照样缺乏依据，考虑并非减压病，担心高压氧或者导致肠腔气体更多地进入门脉系统，是以未能实施。

参考文献：

[1] Atoji H, Sakai N, Tanji Y. A patient of the acute phase with severe ischemic enteritis accompanied by portal venous gas who survived conservative treatment. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2012; 109(10): 1752-1759.

[2] Abdulzahra Hussain, Hind Mahmood, Shamsi El-Hasani. Portal vein gas in emergency surgery. World Journal of Emergency Surgery. 2008; 3(21).

[3] Little AF, Ellis SJ. Benign' hepatic portal venous gas. Australas Radiol. 2003, 47: 309-312.

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