如何应用糖皮质激素治疗肝衰竭

目前认为“内毒素-巨噬细胞-细胞因子风暴”为肝衰竭的主要发生机制，在肝衰竭前期和早期阶段，免疫损伤起主导作用，此时应用GCs可起到抗炎及免疫抑制的作用，减轻炎症反应，改善疾病预后；而在肝衰竭晚期则以免疫抑制为主，继续应用GCs会增加感染机会，不利于肝衰竭患者生存。

如何精确识别肝衰竭前期或早期阶段，是目前肝衰竭GCs治疗研究热点。

肝衰竭早期的界定主要依据肝衰竭诊疗指南，而评估肝衰竭病情的系统很多，其中Maddrey判别函数（MDF）为评估酒精性肝病的严重程度及近期存活率主要指标，终末期肝病评估模型(MELD评分)能够很好地反应肝功能贮备功能。

从目前的文献报道可见，GCs治疗可改善肝衰竭患者的生存率，而不论其病因如何。GCs治疗的疗效主要与疾病的严重程度及给药的时间有关。对GCs反应较好的患者是那些肝衰竭较轻、尤其是MELD评分和HE评分较低或在肝衰竭起病阶段患者，而疾病进展迅速或短期进入肝衰竭中晚期患者应用GCs治疗的风险较高。

有关GCs治疗肝衰竭剂量与疗程的选择目前仍无定论。

从目前报道的资料可以看出一般选择中小剂量的GCs，根据胆红素和凝血酶原活动度及时调整剂量，骤减可能导致病情反复。

国外对于重症酒精性肝炎研究推荐早期给予4周的强的松龙40 mg/d治疗，随后停药或2周内递减。

在自身免疫性相关肝衰竭方面，应用泼尼松龙或甲泼尼龙20~50 mg/d的初始剂量治疗，根据疗效逐渐减量的方法，取得良好疗效。

对于肝衰竭患者不推荐应用大剂量GCs，特别是在肝硬化基础上发生的急性或亚急性肝衰竭患者。

我国HBV感染所致肝衰竭中以慢加急(亚急)性肝衰竭常见。应用GCs治疗HBV相关肝衰竭的过程中，除感染、消化道出血等副作用以外，GCs导致的HBV再激活问题一直为人们所关注。

GCs治疗本身可能导致HBV再激活，而多项研究表明核苷酸类药物可预防免疫抑制过程中HBV的再激活，二者联合治疗肝衰竭效果更佳。更多前瞻性的临床试验势在必行，以期获得更为可靠、科学的结论。

GCs用于治疗酒精性脂肪性肝炎已超过40年, 大量研究均证实了其治疗重症酒精性肝炎的有效性。

每天服用泼尼松龙40 mg可能对酒精性肝炎短期病死率有一定的益处，但对中、长期结局无明显影响，及早应用为可能进行的肝移植争取时间。

泼尼松龙与N-乙酰半胱氨酸联用与单用泼尼松龙相比在改善重症酒精性肝炎患者的短期生存率方面效果更佳，为重症酒精性肝衰竭的治疗提供了新思路。

2012年欧洲酒精性肝病临床实践指南提出7 d后的Lille评分＞0.56提示GCs无效，可停药。最近一项研究则提出，4 d的Lille评分在预测GCs反应以及28 d和90 d病死率方面与7 d的Lille评分一样准确，这为在更早的时间评估GCs的疗效提供可能。

对于 MDF≥32 的重症酒精性肝衰竭患者，感染是GCs的禁忌证。使用GCs治疗时，应同时注意防治真菌尤其是侵袭性曲霉病的感染。

自身免疫性肝炎的特征是肝实质进行性破坏，向慢性纤维化发展。其多见于女性患者，主要表现为血清转氨酶升高、高丙种球蛋白血症、自身免疫性抗体阳性等，若不能及时诊治，将会进展为肝硬化和肝衰竭。

自身免疫性肝炎相关肝衰竭患者病情进展首先考虑机体免疫异常，不除外还有其他可能机制，病情轻重和发展阶段均可能影响GCs治疗效果。早期诊断和GCs治疗对于改善自身免疫性肝炎诱导的肝衰竭患者的预后至关重要。但相关文献的样本量较少，尚需大规模、多中心随机对照研究进行验证。

在药物性肝衰竭中，GCs在胆汁淤积性肝衰竭中可考虑使用，特别是出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等多种自身抗体或者病理证实有浆细胞浸润等免疫高敏感性证据者。

从目前的文献可见，在超敏或自身免疫征象明显，且停用肝损伤药物后生化指标改善不明显甚至继续恶化的患者中GCs效果更佳。因此，在使用GCs前对患者进行筛选尤为重要，需监测相关免疫指标的变化，必要时可能需要进行肝穿刺活组织检查。

GCs治疗肝衰竭是把双刃剑，在GCs治疗过程中，要做好治疗效果和不良反应的监测。

肝衰竭治疗过程中，评价治疗效果的指标众多。GCs应用中需特别强调评估GCs的敏感性及规律减量治疗方案，在酒精性肝病相关的肝衰竭治疗中，Lille模型以年龄、胆红素、Alb、PT等为参数早期预测应用GCs治疗肝衰竭的疗效。

但是GCs应用过程中的副作用不可忽视，增加感染、上消化道出血的风险，可能加重腹水、肝性脑病、肝肾综合征等并发症的发生和发展。目前研究表明，GCs面临的最大风险即为感染。因此，应用GCs过程中对感染相关指标的监测非常重要，以免加重病情。

引证本文：王秀芳, 冯国和. 糖皮质激素治疗肝衰竭研究现状［J］. 临床肝胆病杂志, 2018, 34(7): 1565-1568.

（本文编辑：王莹）