输白蛋白后是否要「常规」利尿？

2020-07-15 01:41:42

「科室平时在输白卵白或球卵白之后半小时都静推 20 mg 呋塞米，上级说是减轻心脏负荷。若是没有心功能欠好的话，一样情形我都不推。真要推的话，道理是什么？」—— 丁香园站友 @人生-五味子

先搞懂四个根蒂问题

1. 白卵白，有什么感化？

30%～40% 的白卵白在肝脏合成后进入轮回系统。

1）调节体液

白卵白组成了 70%～80% 的血浆胶体渗透压。

这一功能 2/3 是因为白卵白的大分子量和高血浆浓度，1/3 是因为白卵白具有 Gibbs-Donnan 效应，即白卵白为带负电荷分值，可吸引带正电荷分子进入血液系统，如钠离子、水 ^[1]。

2）运输、胶体珍爱的不乱感化等。

2. 什么患者需要输白卵白？

《美国大学病院结合会人血白卵白、非卵白胶体及晶体溶液使用指南》^[2]明确提出，若是非卵白胶体溶液存在禁忌：

• 白卵白可考虑用于出血性休克、非出血性（分布非常性）休克、烧伤；

• 其次可用于减轻脑水肿、新生儿高胆红素血症、肝硬化大量（> 5 L）腹水需行穿刺术、利尿治疗失败的急性外周水肿或肺水肿患者、肝脏移植患者、血浆置换等；

• 但不克作为卵白质的增补起原。

该指南中提到，利尿治疗失败的急性外周水肿或肺水肿患者可短期应用 25% 的白卵白结合利尿治疗。

3. 临床若何应用？

用法：一样采用静脉滴注或静脉推注。

为防止大量打针时机体组织脱水，可采用 5% 葡萄糖打针液或氯化钠打针液适当稀释作静脉滴注（宜用备有滤网装配的输血器）。

滴注速度应以每分钟不跨越 2 mL 为宜，但在起头 15 分钟内，应稀奇注重速度迟缓，逐渐加快至上述速度。

用量：使用剂量由医师酌情考虑。

一样因严重烧伤或失血等所致休克，可直接打针本品 5～10 g，隔 4～6 小时反复打针 1 次。

在治疗肾病及肝硬化等慢性白卵白缺乏症时，可每日打针本品 5～10 g，直至水肿消散，血清白卵白含量恢复正常为止。

4. 使用 3 大误区

1）增补营养 ✕

白卵白仅在氮代谢障碍时为机体供应氮源，体内白卵白含量正常的患者使用反而会按捺机体自己白卵白的合成。

此外，人血白卵白分化产品缺乏合成其他卵白质的一种必需氨基酸——色氨酸，且白卵白降解半衰期长，输注白卵白短时间内并不克施展营养感化，营养不良患者应强调肠表里营养适当供应营养成分和热量。

对于严重低卵白血症的患者，增补白卵白是为了连结根蒂血浆白卵白水平以维持机体正常稳态。

2）提高免疫力 ✕

介入机体免疫过程的是球卵白，并非白卵白。

3）增补血容量，普遍用于危重患者 ✕

《美国大学病院结合会人血白卵白、非卵白胶体及晶体溶液使用指南》提出：扩充血容量首选晶体溶液，其次为非卵白胶体，最后是白卵白。

《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》^[3]指出：不介绍白卵白作为首选苏醒液体，因其并不克降低患者病死率，并且价钱昂贵。

把握5项原则，天真应用

那么，白卵白静点之后，事实要不要「常规」应用呋塞米？

实际上，今朝对于白卵白、利尿剂使用顺序的循证证据较少，且证据品级不高。

1. 先白卵白，后速尿

一样认为，输注白卵白后，机体胶体渗透压升高，组织间液进入血管，造成组织间隙水肿减轻、血容量增加、心脏负荷增加。

利尿剂可扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿感化，可使回心血量削减，减轻心脏负荷。

是以，人人遍及认为：白卵白静点后，常规用速尿。

2. 先速尿，后白卵白

有文献报道过白卵白、速尿输液顺序对「肾病综合征患者」的影响 ^[4]：

• 尿量：采用分歧给药顺序，两组患者尿量均显着增加，且水平相似；

• 尿卵白排出量：采用先输注利尿剂的患者，尿卵白排出量增加不显着；先输注白卵白的患者，尿卵白排出量则显着增加。

研究得出结论：应先输注利尿剂，后输注人血白卵白，以削减卵白的丢失，耽误白卵白在体内的留存时间。

3. 临床医师经验浅谈

1）丁香园站友 @Doctor-J 认为：

应凭据使用白卵白的适应证来决意是否联用利尿剂，具体情形具体剖析。

• 在高度水肿的患者，归并心衰，应该以清扫体内多余的水分为主，先输白卵白能够增加胶体渗透压，增加呋塞米利尿的结果；

• 对于肝肾综合征患者，首要是以肝功能差导致的白卵白低，胶体渗透压下降引起的腹水，在没有急性心衰的情形下应该以保卵白削减组织间水肿，腹水重也能够经由放腹水等体式减轻水肿。

2）丁香园站友 @周大亮大夫认为：

• 若是液体都在组织间隙，血管里的水很少，你先用利尿剂是没有结果的，这就是利尿剂抗击的原因之一。

• 若是是心衰患者，增加的血容量势必会导致心衰加重，那么先用利尿剂因为利尿剂的半衰期短，代谢尽了后，白卵白仍把水拉回血管内势必加宿疾情，弗成取。

4. 总结

白卵白是否联用利尿剂，应在严厉遵循适应证的前提下，对具体情形具体剖析。

另笔者注重到：白卵白解说书中明确提出快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿。

故笔者认为：在存眷使用顺序的同时更应存眷液体输注速度和使用量，应把握「严厉、限量、分次、慢速、监测」五项根基原则，即：

严厉把握白卵白使用指征、限制白卵白使用总量、分次给药、慢速滴注、亲切监测患者血液动力学改变。

▎提问：

总卵白（ TP ）、白卵白（ ALB ）、前白卵白（ PA ）的区别是？其离别有何临床意义？

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编纂：小舒克

投稿：drugs@dxy.cn

题图：站酷海洛

参考文献

[1] Caraceni P, Angeli P, Prati D, et al. AISF-SIMTI position paper: the appropriate use of albumin in patients with liver cirrhosis[J]. Digestive & Liver Disease, 2016, 48(1):8-22.

[2] Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid Solutions, May 2000.

[3] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 (2014)[J]. 全科医学临床与教育, 2015, 54(4):401-426.

[4] 霍平, 郑红光. 人血白卵白和速尿输液顺序对肾病综合征病人的影响 [J]. 中华护理杂志, 1998(6):337-338.

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