新冠肺炎患者的病情为何突然加重？“炎症风暴”不容小觑！

1月30日，顶级期刊《柳叶刀》在线揭橥一项研究，剖析了1月1日至1月20日在武汉市金银潭病院收治的所有新冠肺炎确诊病例。在这99例患者中，大多数患者在接管了抗病毒、抗生素和吸氧治疗后预后精巧。然则，有17名患者显现了急性呼吸拮据综合征（ARDS），个中11人死于多器官功能衰竭。

文中所提到的ARDS是一种临床常见的危重症，其特点是发病急、病情重。

这些患者的病情为何会倏忽加重？原文献有如许一段描述：

而早在1月24日。《柳叶刀》揭橥的中国新冠病毒传染病例首批临床数据申报中，就提到了“细胞因子风暴（cytokine storm）”这一名词。并指出，细胞因子风暴与疾病严重水平相关。

“细胞因子风暴”一词让人联想到免疫系统杂乱和炎症回响失控的生动画面（图1）。

图1 细胞因子风暴（Tisoncik J R, at al. 2012）

那么，事实什么是细胞因子风暴呢？通俗的来讲，细胞因子风暴是指人体受到某种强烈的刺激（如病毒传染）后，体内敏捷发生大量细胞因子的现象，是一种严重的炎症回响综合征，也有人将这一现象称为“炎症风暴”。

细胞因子是由多种细胞（如激活的淋巴细胞和巨噬细胞等免疫细胞）发生的多肽类物质，其感化是细胞间的旌旗传导和通信。经由这种旌旗传导，细胞因子可完成很多功能，包罗掌握细胞增殖和分化、调节血管生成、免疫和炎症回响。凭据功能分歧，细胞因子可分为白细胞介素（IL）、干扰素、肿瘤坏死因子（TNF）超家眷、集落刺激因子、趋化因子、生长因子等。

在炎症回响傍边，细胞因子有两种感化：（1）促炎细胞因子（如TNF和IL-6）能够匡助激活好多种免疫细胞，促进炎症回响；（2）抗炎细胞因子可以激活此外的某些细胞，“减弱”炎症回响。

细胞因子风暴的发生机制

当免疫系统匹敌病原体时，细胞因子会向免疫细胞发出旌旗，让它们前去传染部位。同时，细胞因子还会激活这些细胞，刺激它们发生更多的细胞因子。平日，这一反馈回路是机体自身能够掌握的。

然而，在某些情形下，这种炎症回响变得无法掌握，大量的免疫细胞被激活排泄更多的细胞因子，而更多的细胞因子又招募到了更大量的免疫细胞，形成了一种无法掌握的级联回响。其失控的原因尚不完全清楚，或者是因为免疫系统碰到新的高致病性入侵者时回响过度所致。

图2 细胞因子风暴的发生（Alexander S V, et al. 2018）

细胞因子在病毒传染中具有主要感化。多数病毒传染所诱导的促炎细胞因子升高，可促进机体细胞对这些入侵病毒的消灭。病毒成功消灭后，促炎细胞因子在负向免疫调控收集，如Th2、Treg 等细胞及抗炎细胞因子的感化下，回来正常，疾病消退。

然而，在某些情形下，病毒传染却导致机体免疫调控收集失衡，引起的细胞因子风暴导致疾病恶化，对人体组织和器官造成严重损害。

若是细胞因子风暴发生在肺部，此时肺组织中炎症回响失控，过度免疫回响使大量的免疫细胞在肺中激活、募集。非常升高的细胞因子与过度激活的免疫细胞，造成肺毛细血管内皮细胞以及肺泡上皮细胞漫溢性伤害，大量渗出液群集使气道壅塞，临床示意为急性非心源性肺水肿和顽固性低氧血症（急性呼吸拮据综合征），或者导致灭亡。

更严重的病例可成长为不受掌握的全身性炎症回响，伴有轮回休克、血管渗漏、漫溢性血管内凝血和多器官衰竭。

此前的研究发现，多种病毒传染，如SARS冠状病毒、2009甲型H1N1流感病毒、禽流感病毒，均可导致细胞因子风暴，其重症传染患者的血清中促炎细胞因子的水平显著增高。细胞因子风暴在上述病毒导致的ARDS中具有主要感化。这些病毒传染后机体免疫系统的应答，本意是要将病毒消灭，究竟却被病毒诱发发生了失控的过激回响，免疫调控收集失衡、负反馈的缺失和正反馈的络续自我放大，使得多种细胞因子非常升高，最终导致单或多器官伤害、功能衰竭而致死。

糖皮质激素——一把双刃剑

临床上对于细胞因子风暴与ARDS多采用赐与抗传染药物、糖皮质激素、营养支撑、人工通气辅助等非特异性结合治疗办法。

个中，糖皮质激素因具有壮大的抗炎感化而常用于临床。但糖皮质激素副感化大，对于治疗此次的新型冠状病毒肺炎，《柳叶刀》2月7日揭橥的一篇述评就提出了质疑：今朝没有明确证据显露新冠肺炎患者能够经由糖皮质激素治疗获益，相反，患者更有或者因为接管此类药物治疗而受到危险。

随后，中日友好病院呼吸中心曹彬传授领衔揭橥了一篇通信，回应了质疑。文章写道，就大剂量糖皮质激素治疗新冠肺炎患者的确存在继发传染、远期并发症和排毒时间耽误等风险。然则，对于重症患者，大量炎性因子导致的肺伤害或者会造成疾病快速进展。所以，介绍对于重症患者测验短程、中小剂量激素。

鉴于今朝证据的不确定性和临床需求的紧迫性，中华医学会呼吸病学分会组织有关专家编写了《新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议》。此专家共识对糖皮质激素用于新冠肺炎的适应证和用量疗程提出了具体的定见：

血液净化疗法

血浆置换等血液净化疗法能够稀释患者体内的炎性介质和细胞毒素。此前已有很多将血液滤过、吸附及血浆置换等血液净化方式应用于多器官功能衰竭综合征免疫失调发生的大量细胞因子和炎症介质的消灭，并取得了必然的成绩。

国度卫生健康..发布的《新型冠状病毒传染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》明确提出：对有高炎症回响的危重患者，有前提能够考虑使用体外血液净化手艺。

据不久前的报道称，由中国工程院院士李兰娟领衔的浙江高级别专家组达到武汉，并带来了“李氏人工肝”和“四抗二均衡”手艺。

“李氏人工肝”系统是一种将血浆置换、血浆灌流和血液滤过等多种净化手段模块化的集成手艺。早在2013年我国华东区域暴发人传染H7N9禽流感疫情时代，“李氏人工肝”系统用于匹敌“细胞因子风暴”就取得了显著疗效。针对一些体内存在“细胞因子风暴”的重症H7N9患者首创运用了体外膜肺氧合（ECMO）结合人工肝治疗。在治疗过程中，人工肝治疗显著降低炎性因子水平，增补白卵白，调整容量负荷，进而维持H7N9重症患者的各脏器功能。

而这一次治疗新冠病毒，李院士在接管媒体采访时明确透露：“对呼吸衰竭、肺部炎症显着增加、有细胞因子风暴的危重症病人，应用‘李氏人工肝’治疗是有效的。1月28日白日我到病房，发现有几个危重症患者病情成长对照快，连夜进行了人工肝治疗。29日早上，患者的情形就对照平稳了。”

以今朝的报道来看，新冠肺炎患者的病情倏忽快速加重，或者和细胞因子风暴有关，应予以正视。

参考资料：

[1] Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China[J]. Lancet, 2020,DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30183-5.

[2] Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study[J]. Lancet, 2020,DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30211-7.

[3] Tisoncik J R , Korth M J , Simmons C P , et al. Into the Eye of the Cytokine Storm[J]. Microbiology and molecular biology reviews: MMBR, 2012, 76(1):16-32.

[4] Alexander S V , Philipp G , Marion S , et al. Cytokine release syndrome. j. immunotherapy cancer 6, 56 (2018). https://doi.org/10.1186/s40425-018-0343-9

[5] 张艳丽, 蒋澄宇. 细胞因子风暴:急性呼吸拮据综合征中的主宰生命之手[J]. 生命科学, 2015(05):44-47.

[6] Clark D Russell, Jonathan E Millar, J Kenneth Baillie. Clinical evidence does not support corticosteroid treatment for 2019-nCoV lung injury [J]. February 07, 2020. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30317-2

[7] 赵建平, 胡轶, 杜荣辉, 等. 新型冠状病毒肺炎糖皮质激素使用的建议 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43( 00 ): E007-E007.

[8] 国度卫健委.新型冠状病毒传染的肺炎诊疗方案（试行第五版）.2020-2-5.

[9] 顾汉卿, 李静. SARS发生细胞因子及其消灭与拮抗[J]. 透析与人工器官, 2003(02):3-11.

[10] 李兰娟. 肝衰竭与李氏人工肝进展[J]. 中华临床传染病杂志, 2017, 10(2):91-94.

[11] 徐小微, 谢中阳. 李氏人工肝手艺的成长和临床应用[J]. 中华流行症杂志, 2019, 37(9):518-522.

[12] 对流行症思惟上永远不克松懈——与李兰娟院士面临面. 新华网.