肺气肿的影像学诊断（多图）

肺过度充气的X 线表现如下( 图1，图2)：

图1 平片肺气肿的测量

A. 肺高度为29.9cm 或者更多(从右膈顶到第一肋的最高处)，胸部后前位片显示右膈面变平，右膈面的最高处至肋膈角及心膈角连线的垂直距离小于1.5cm；B. 胸部侧位片显示右膈面变平，前后肋膈角垂直线之间的距离小于2.7cm，胸骨角下3cm 层面发现胸骨后间隙增宽超过4.4cm, 胸膈角大于或者等于90°

胸部后前位片示肋膈角或者是所见横膈面与胸壁夹角变钝，常表现为肺体积明显增加，在侧位片上可能见到膈面反向(图2)。

图2 肺气肿平片

A. 后前位显示肺高度增大，膈肌变平，右膈顶平于或低于第7 前肋，肋膈角变钝，同时可见膈带( 箭头) 延伸至胸壁，肺透光度增强， 肺纹理稀疏，肺门轻度凸出反映肺动脉高压；B. 胸部后前位片显示胸骨后间隙增宽，透光度增强，膈肌变平并反向( 与正常曲度相反)

在胸部影像表现中，肺大疱的存在是肺气肿时肺损伤的唯一特征性表现，肺大疱常意味着患者有间隔旁型及小叶中心型肺气肿的存在( 图3)。然而，这一表现不常见，不能普遍反映疾病的存在。

图3 重度小叶中心型肺气肿

A. 胸片显示上叶透光度增高，血管影消失，这种征象可诊断重度肺气肿和肺大疱，血管向下移位，是重度肺气肿和肺大疱常见征象；B、C.HRCT 显示重度小叶中心型肺气肿，显著的血管变细，肺气肿融合出现全小叶型肺气肿表现

胸片上小叶中心型肺气肿常表现为上叶显著的肺透光度增高，肺纹理减少( 图2，图3)。全小叶型肺气肿中，肺透光度增高和纹理减少通常表现为对全肺的影响或者在基底部出现( 图4)。

图4 34 岁男性，继发于α1- 抗胰蛋白酶缺乏症的全小叶型肺气肿患者

A. 前后位肺体积增大，肺底透光度增加更明显，上叶血管最粗，可见膈带；B. 肺气肿表现，侧位肺透光度和体积增加，肺底血管变细

1. 小叶中心型肺气肿

轻度到中度小叶中心型肺气肿在HRCT 上表现为多发小圆形异常低密度区，大小从数毫米至1cm，可以分布在整个肺，但通常在上叶多发( 图5，图6)。

图5 小叶中心型肺气肿的HRCT 表现

A. 上叶HRCT 扫描见多发小透亮区，散在分布, 这是典型的小叶中心型肺气肿, 单个病灶无可见的壁, 右肺上叶的小结节为肺癌； B. 低聚焦放大成像显示左肺上叶典型的小叶中心型肺气肿, 无壁, 某些病灶包绕小的小叶中央动脉( 箭头);C.5 幅HRCT 图像重建的最小剂量投射成像显示小叶中心型肺气肿的典型分布

图6 重度小叶中心型肺气肿

上叶多发局灶性无壁透亮区

通常低密度区无可见的壁( 图5，图6)，尽管薄壁和不显著的壁在HRCT 上有时会表现出来，但可能与周围肺纤维化有关。小叶中心型肺气肿的患者的肺大疱可以有壁( 图7)，而且多伴有间隔旁型肺气肿和胸膜下肺大疱。

图7 伴肺大疱的小叶中心型肺气肿

A、B. 上叶可见小叶中心型肺气肿，大于1cm 的区域属于肺大疱, 通常伴有薄壁, 位于胸膜下的肺气肿属于间隔旁型肺气肿

2. 全小叶型肺气肿

约40％ 的α1- 抗胰蛋白酶缺乏症患者在HRCT 上会有支气管及气管管壁增厚的表现。α1- 抗胰蛋白酶缺乏症患者因为蛋白酶- 抗蛋白酶失衡导致肺气肿( 图8，图9)，所以比普通人在感染时更容易发生气道损伤。

图8 α1- 抗胰蛋白酶缺乏症患者全小叶型肺气肿

HRCT 显示上叶(A) 和下叶(B) 肺密度降低，肺纹理变细，没有看到像小叶中心型肺气肿的局部透光度增加的表现

图9 α1- 抗胰蛋白酶缺乏症患者全小叶型肺气肿( 右肺) 行左肺移植后

HRCT 显示上叶(A) 和下叶(B) 肺密度降低，肺纹理减少, 右肺体积明显大于左肺, 正常左肺的肺野透光度、血管大小和体积与右侧肺气肿的肺形成鲜明对比