一觉醒来就心梗了，竟是它惹的祸！

作者：张新军

单元单子： 四川大学华西病院

起原：医学界心血管频道

（微点窜）

高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管疾病最首要的危险身分。今朝我国总体血压掌握状况欠安，以诊室血压为首要评估体式的达标率仅16.8%。有研究显露，以24小时动态血压监测评估血压达标率显着低于诊室血压。究其原因，与高血压患者的早晨血压掌握欠安有直接关系。

早晨血压不达标，是影响全天血压掌握状况和总体达标率的主要身分。是以，在制订高血压治理策略时应稀奇存眷早晨时段的血压状况，对心血管风险处于高危者如归并心脑血管疾病、糖尿病或慢性肾脏疾病的高血压患者，更应强调全天平稳降压和持续达标的主要性，对早晨血压增高或不克掌握达标的患者应予重点存眷并赐与响应的干涉办法。

血压作为人体的生理指标之一，在一天24小时内并不是萧规曹随的，而是处于按照必然的时间纪律波动的特征，即日夜节律。平日夜间平均血压值较白天下降约10%-15%，称为杓型（dipper）血压。

血压的昼高夜低纪律是生物个别历久进化过程中获得的为知足生理运动需要、维护器官功能和连结代谢正常需要的生理现象。白天醒悟期和夜晚睡眠状况下血压在适度局限内节律性波动，个中在早晨时段由睡眠向醒悟转换过程陪伴血压升高、心率加速，显现血压的晨峰（morning surge）现象。

适度血压晨峰是生理需要，但若是早晨时段血压上升幅渡过大或速度过快，则或者带光降床症状或造成器官损害。

在高血压患者中，也存在血压的节律性波动，

部门患者或者呈现为夜间血压下降不足（浅杓型）、下降过度（深杓型）或夜间血压升高（反杓型）；

有些患者陪伴显著的晨峰现象，其夜间睡眠血压谷值（sleep-trough）至早晨血压峰值间差值显著增大；

或许凌晨至上午时段陪伴快速血压上升。

部门高血压患者在无药物干涉情形下其24小时血压形态或者仅示意为早晨时段增高而其他时段正常；部门患者或者包罗早晨时段在内血压均增高，上述两种景遇均可认为患者存在早晨高血压。

无论是晨峰现象加剧或是早晨高血压，都是血压正常节律改变、变异水平加大或不乱性下降的临床示意，对相关靶器官损害和心血管预后有主要影响。

晨峰加剧是血压日夜节律非常的一种示意形式。伴有显著晨峰的高血压患者，其睡眠谷值-早晨峰值每增加10 mmHg，依据Cox回来风险模型较量的卒中相对风险可增加22%-25%。

在一组接管降压治疗的老年高血压人群研究中发现，晨峰加剧的患者无论其左心室质量指数或颈动脉内中膜厚度均显着高于晨峰相对较低的患者。这一研究究竟对商量晨峰加剧触发心血管事件供应了病理生理机制的熟悉视角。

HONEST研究商量了家庭自测早晨血压与心血管预后的关系，究竟显露家测早晨收缩压（SBP）升高者（≥145 mmHg）有较高的发生冠芥蒂或卒中等心血管事件风险，自测早晨血压获得精巧掌握者（SBP达到124 mmHg）其心血管事件发生风险最小。对接管降压治疗的患者而言，即使在诊室血压评估中属于精巧掌握（SBP<130 mmHg），但若是早晨自测血压仍增高（SBP≥145 mmHg）者则其发生心血管事件的风险依然较高。

该研究表明自测早晨血压是接管降压治疗的高血压患者冠芥蒂及卒中的强展望身分，明确了早晨血压治理在降压治疗和心血管风险掌握中的主要价格，同时也为临床宜接纳何种血压测量体式评估血压掌握状况供应了直接依据。

诊室血压测量方式在高血压历久治理中的感化显然存在局限性，家庭自测血压可供应更切近真实状况的血压状况，可填补诊室血压在特准时段（如夜间和早晨）获得血压信息的不足，供应更为完整详尽的血压数据。

部门早晨血压比拟其他时段血压与心血管风险关系的研究有纷歧致的究竟，提醒对此问题尚需更多干涉性研究加以说明。但作为非常血压形态和血压波动的示意形式，早晨高血压的存在表明在24小时持久掌握血压和维持血压不乱性方面的不足，或者增加靶器官损害和心血管事件的晦气影响是显而易见的。

研究证据和临床实践充裕显露，早晨时段（平日为凌晨6点至上午10点）是冠脉事件、卒中和心脏性猝死等心血管事件发生的高危时段，一样认为与这一时段机体神经内排泄激活状况、血举止力学指标转变、血液高凝状况等亲切相关。因为早晨时段一系列心血管病理生理参数的晦气转变，使得具有相对高危特征的心血管疾病患者更易发生心梗或卒中事件。

存在早晨高血压的患者数量浩瀚而血压获得精巧掌握的比例不足。经由对欧洲多中心研究数据的剖析，在接管治疗的患者中，以早晨血压135/85 mmHg为掌握方针的达标率较诊室血压显着降低，无论何种岁数段或是否归并靶器官损害或糖尿病，早晨血压的掌握率根基不足30%。早晨血压掌握不良成为制约总体降压结果的要害身分和干涉难点。

从血压的形成机制而言，理论上岂论哪一时段血压增高，均或者涉及非常的神经内排泄激活或容量调节机制失常。猛烈血压晨峰或早晨高血压的发生或者牵扯更为复杂的病理机制，也受到多种内涵或外部身分的影响。

相关研究显露，

老年人更轻易发生血压波动，发生夜间低血压或高血压的几率更大，也更轻易示意为显著血压晨峰和早晨高血压；

高盐饮食习惯或盐敏感特征的高血压（如归并糖尿病、慢性肾脏疾病、肥胖等）人群，更易发生显著晨峰现象或晨间高血压；

容量负荷增加者平日具有较高的夜间血压水平，并可持续至早晨时段；

严重夜间睡眠呼吸暂停综合征（OSAS）的患者，因持续低氧状况激发交感张力升高，可示意为浅杓型或反杓型血压形态，并伴有显著血压晨峰或早晨高血压。

血压晨峰平日陪伴非常交感活性，或有压力感触器反射敏感性（BRS）改变。是以，与过度交感谢活相关或导致BRS减退的生理或病理性改变，均或者引起血压波动性增加而示意为晨峰加剧或醒悟前后血压快速升高。

上述身分对早晨时段高血压的发生具有主要影响。降压治疗的方针是经由非药物或药物干涉的手段，改变或调节导致血压水平升高或形态失常的病理生理环节，恢复正常血压调控机制，降低血压水平并恢复正常节律。

针对响应机制或影响身分，掌握早晨血压也应施展个别化原则。

血压掌握欠安且高盐饮食习惯者应限制钠盐摄入。限盐不光可降低全天血压水平，对具有早晨血压升高特征的患者也有利。对高钠负荷或盐敏感特征的高血压患者，调整初始降压治疗方案，合理应器具有排钠感化或降低容量负荷的降压药对掌握血压、减弱晨峰效应有益。

对于夜间或早晨交感张力过高的患者，应考虑按捺交感神经药物的应用。

伴有严重OSAS的高血压患者，须改正夜间睡眠低通气状况。改正缺氧和高交感活性，对掌握夜间-早晨血压水平至关主要。

此外，戒烟限酒、改善睡眠质量、消弭重要焦虑情绪、减轻体重等干涉办法，对改善晨峰现象和早晨血压掌握状况均或者有利。

在接管降压治疗的患者中，不少存在早晨血压掌握欠安的状况。除外自己具有导致显著晨峰或早晨血压上升的病理生理机制，也或者与降压药物种类和治疗方案选择欠妥、患者依从性欠安等工资身分有关。

不遵医嘱，削减用药种类、剂量或次数，甚或隔日中止用药，血压高时服药、不高即停药，必然对血压历久不乱掌握造成影响。

历久治疗的依从性是决意高血压人群治疗成败的要害身分，需要科学正确的评估手段和持之以恒的患者教育。短效降压药物消灭半衰期短，不足以维持长时间的降压感化，对掌握晨峰和早晨高血压感化有限。一日多次给药也晦气于不乱掌握血压。是以，多数高血压指南建议优先选择长效降压药物，以包管全天24小时平稳掌握血压，实现早晨血压达标。

1、氨氯地平

在“地平类”（CCB）降压药物中，氨氯地平有35~52小时的半衰期，及较多的降压和抗动脉硬化的循证医学证据，是以是临床优先介绍的一种钙拮抗剂。

2、培哚普利

在普利类（ACEI）降压药物中，培哚普利血浆半衰期＞30小时，并且大型研究供应了ACEI（培哚普利）降低全因灭亡风险的证据，也成为临床优先介绍的一种ACEI。

3、替米沙坦

替米沙坦属于血管重要素Ⅱ受体拮抗剂，首要用于高血压的治疗。适用于存在发生严重心血管事件高风险且不克接管血管重要素转换酶（ACE）按捺剂治疗的患者。

国表里临床研究究竟显露，替米沙坦的降压效应跨越24小时，对于服药后第2天的血压也可有效掌握。倏忽停用替米沙坦后血压会在数天内逐渐恢复到治疗前水平而不会骤然升高。

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