安排出院存过错?脑血管介入术后发生脑梗,医方判赔41万 | 医眼看法

2019-09-22 05:42:52



导读

该不应出院,什么时候应该出院?这是个问题。



起原:医脉通

作者:刘严 清华大学玉泉病院

本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。




该不应出院,什么时候应该出院?这是个问题。



案例回首


患者赵某,男,1950年出生,于2015年12月2日,因“右上肢麻木4个月,双下肢乏力3个月”至北京某知名三甲病院住院治疗。


入院血压150/100mmHg,经CTA等辅助搜检,初步诊断为:右大脑中动脉狭小,双侧颈内动脉狭小、右椎动脉狭小,高血压3级极高危,糖尿病,高脂血症。


12月4日,医方行“颈动脉支架植入术/左侧”,术后赐与降压药物不乱血压防治灌注伤害,远期治疗掌握高血压危险身分,口服双抗,监测血管病变情形。12月7日MRI提醒左侧额叶底部、左侧分水岭区、左侧额顶叶皮层新发脑梗死;复查TCCD回报较术前有改善。12月8日,患者出院。


出院情形


主诉:头晕,四肢乏力,无心慌、胸闷不适。查体:血压145/75mmHg,神清语利,双侧瞳孔朴重等圆,对光反射活络,无面舌瘫,右上肢肌力5级弱,轻瘫试验阳性,下肢肌力5级,双侧病理征阳性。出院诊断:颈内动脉狭小(双)、大脑中动脉狭小(右)、椎动脉狭小(右)、高血压3级极高危。


2015年12月11日,患者因“中止发烧4日”再次至医方住院治疗,住院病历现病史记载:患者4日前受凉显现中止发烧,体温最高38.4°C,伴腹胀,乏力。无呼吸道症状及其他症状。急诊查血常规:白细胞20.14×10^9/L,中性粒细胞16.66×10^9/L,中性粒细胞百分比82.7%。总胆红素25.2μmol/L,直接胆红素8.6μmol/L,间接胆红素16.6μmol/L,行胸片提醒:两肺纹理重,腹部B超示:轻度非均质脂肪肝或者。急诊科初步诊断为“肺部传染”,予一君结合莫西沙星抗传染,留置导尿治疗,导出清澈尿液1000ml,上述症状无显着好转,为求进一步治疗,急诊以“肺部传染”收住入院。专科搜检:T 36.6°C,BP 140/90mmHg。入院初步诊断:肺部传染,高血压3级极高危,2型糖尿病,高脂血症,颈椎病,颈内动脉狭小(双),椎动脉狭小(右),前列腺增生,右下肢静脉曲张,左侧顶叶分水岭脑梗死,左颈内动脉支架植入术后。


12月12日16:59病程记录:今朝口服缬沙坦160mg,络活喜5mg,倍他乐克25mg,一日一次,氢氯噻嗪25mg,一日3次,今朝血压掌握在130-140/80-90mmHg。12月13日17:01病程记录:BP120/80mmHg。


12月13日23:30病程记录:患者突发肢体无力、神志障碍1小时,复查CT示左侧额颞出血破入脑室。患者脑出血诊断明确,暂保守治疗。


12月13日23:47病程记录:测血压180/110mmHg,予患者卡托普利12.5mg口服降压治疗,20min后测量患者血压值降至170/100mmHg,但仍有头痛症状,予患者亚宁定微量泵入治疗降低血压。23:00摆布患者突发肢体无力,神志恍惚,查体:神志恍惚,血压190/110mmHg,四肢肌力0级,并显现吐逆胃内容物2次,23:10急诊复查头颅CT,急请神经外科会诊,患者返回病房后予心电监护示:血压221/124mmHg,呼吸30次/分,心率118次/分,动脉血氧饱和度94%。转至神经外科持续治疗。


12月14日17:17行“脑血肿消灭术/左侧”,术中见“脑外观蛛网膜下腔布满血肿……细心消灭颅内血肿,部门颅内血肿冲入外侧裂后机化,于外侧裂内血管慎密……”;术后患者处于晕厥状况,持续呼吸机辅助呼吸。后痰培育示鲍曼,继发消化道出血、贫血。在赐与积极治疗2个月后,患者于2月15日脱机出院行康复治疗。此后,患者转入其他住院康复治疗1个月,入院诊断:脑出血、去骨瓣减压术后、脑内血肿消灭术后、左顶分水岭区脑梗死、支架置入术后、颈内动脉狭小(双)、椎动脉狭小(双)、大脑中动脉狭小(右)、高血压3级(极高危)、2型糖尿病、颈椎病、下肢静脉曲张、前列腺增生。2017年3月患者因“意识障碍伴吞咽难题1天”住院治疗,确定诊断为:急性脑梗死(椎-基底动脉系统、动脉粥样硬化性)、高血压3级 极高危、2型糖尿病、脑出血后遗症期、脑积水、陈旧性脑梗死、肺部传染(双肺)等。


患方认为,医方在诊疗过程中严重不负责任,左颈内动脉支架植入术选择手术时机欠妥,且新发脑梗不相符出院指征,未实时发现脑出血,未复查颅脑CT视察脑出血情形,耽搁手术治疗,且脑内血肿消灭术手术把持失误等过错,造成患者残疾,生活不克自理,给患者及其家人带来重大的经济损失和精神损害,存在过错,导致患者残疾等损害后果。遂将医方诉至法院,要求按照20%的责任比例补偿医疗费、住院伙食津贴费、营养费、护理费、交通费、残疾补偿金、残疾辅助器具费、复印费及精神损害劝慰金100000元、判定费18450元,共计48万余元。


医方辩称,患者在病院就诊情形属实,然则医方对患者的诊疗行为相符相关划定并无过错,与患者主张的损害后果之间不存在因果关系,不该该承担侵权责任。法院托付判定机构对本案进行判定,《司法判定定见书》关于医方对患者诊疗行为的评价:


1. 患者于2015年12月2日入院,诊断明确。赐与低盐低脂饮食,完美相关搜检,予抗血小板、不乱斑块,治理血压等对症治疗。完美术前预备,DSA明确血管病变。医方上述诊疗过程相符诊疗常规。


2. 患者行左侧颈内动脉狭小支架植入术,有手术指证,体式合理,术后有效。


3. 于2015年12月5日复查脑MRI提醒左侧额叶底部、顶叶皮层新发脑梗塞,医方未予诊断和示知。2015年12月8日患者出院,出院时患者诉头晕,四肢乏力;查体:BP145/85mmHg,神清语利,右上肢肌力5级弱,轻瘫试验阳性,下肢肌力5级,双侧病理征阳,医方没有正视患者主诉和体征,赐与出院欠妥,存在过错。


4. 患者因中止发烧4日,二次住院,抗炎治疗,掌握血压。在发现脑出血后赐与手术治疗,上述诊疗过程医方无过错。


最终判定结论认定:


1. 医方在对患者的诊疗过程中存在过错。该过错与患者的损害后果有稍微因果关系。

2. 患者遗留四肢瘫相符二级伤残。

3. 患者存在完全护理依靠,建议护理人数为2人。

4. 后续医疗项目及费用建议以实际发生为准。


诉讼中,患方对上述判定定见持有贰言,向法院申请对判定人提出版面质询,判定人凭据质询内容赐与复原:


1. 凭据病历记载查体血压情形,医方在12月8日至12月11日急诊治疗时代对患者的高血压病的监测和治疗不存在过错。


2. 凭据病历记载的血压监测究竟及响应饮食医嘱、用药记录等,医方针对患者高血压病的用药及其他诊疗行为相符诊疗规范。


3. 患者被动作脉支架手术后院方予患者使用双抗,对于患者脑出血的发生有促进和加重的或者,然则患者病情需要应用双抗。


4. 患者现身体伤残首要是其自身疾病发生、成长的究竟。


庭审质证过程中,患者透露承认判定定见,后又调换定见称不承认判定定见,认为:


1. 医方在患者病情不不乱的情形下让患者出院,存在过错。


2. 医方对患者病情处理欠妥,未实时对脑梗死进行治疗,未亲切监测血压以预防脑出血的发生,治疗不力,存在过错。


3. 医方对术后使用双抗有或者导致出血情形没有向患者书面示知,存在过错。


4. 医方在急诊治疗时代,没有给患者搜检出凝血情形,导致未能实时查明患者病情,没有实时对症治疗,存在过错。患方以此为由申请从新判定。


医方承认判定定见的部门内容,认为:


1. 患者术后显现新发脑梗塞是不克完全避免的并发症,术前已经充裕示知。


2. 患者梗塞灶较为局限,不会对患者造成严重功能影响,也没有取栓、溶栓或其他特别治疗的指征;支架术后赐与患者的双抗及他汀治疗同样适用于急性脑梗塞,没有其他治疗手段,故没有耽搁对患者脑梗塞的治疗。


3. 患者现损害后果是突发脑出血导致,与局限性脑梗塞无关。


4. 患者第一次出院前生命体征平稳,患者完全恢复需连系药物及康复治疗,而这一系列治疗并不需在病院内完成;患者二次入院是因受凉导致肺部传染,不存在神经系统症状和阳性体征,证实医方诊疗办法适合,出院并未对患者造成任何因手术或脑梗塞所致的损害后果。


5. 患者现伤残后果是突发脑出血造成,不是医方手术把持或是并发症所致,更不是脑梗塞或出院所致,故患者损害后果与医方诊疗行为无关。


最终,法院综合考虑判定定见关于医方诊疗过错的定见、患者自身疾病及治疗情形,连系相关医疗费单子及明细、相关病历等现有证据,按照85%的比例确定与本案有关的医疗费数额。判决医方承担15%的补偿责任,最终补偿各项费用共计410 464.03元,并承担约一半的案件受理费5909元(应付案件受理费减去患方已缴纳金额)。





放置出院要有指征,出院医嘱要郑重书写


在看了形形..的医疗诉讼判例后,发现一个问题,在实施有创把持、手术之后,若是短时间(一样为1周)内显现问题,都邑与医疗行为关联起来。而实际判决究竟一样都是医方有过错,过错巨细一样与把持或手术与损害后果发生关联的或者性巨细。这个平正吗?然则因为多数没有尸检,单靠临床揣摩,就不克“完全清扫”个中存在因果关系的或者性。

By the way!笔者稀奇不克认同用不克完全清扫作为来由认定医方过错,为什么不克用“不克完全确认”来评判呢?


本案患者在出院后即显现发烧等症状,之后病情进展,再次住院后灭亡。在评判诊疗行为时,过错集中在第一次住院行介下手术后不得当地放置出院。在出院前,患者显现神经症状,影像学搜检发现了新发梗塞病灶,如斯情形下放置出院显然是不得当的。


在评价放置出院这一医疗行为是否存在过错时,一样从以下几方面进行评估:


1. 出院时是否相符出院指征


对于出院指征今朝尚没有一个统一的尺度,但有一些教科书、专著、诊疗规范、临床路径、医疗保险机构治理划定中照样可以找到蛛丝马迹。相信每个病院的各个手术科室对于每种手术都有必然出院尺度,只有相符出院指征的患者才能打点出院手续。

图1 甲状腺良性肿瘤手术治疗的收支院尺度 (摘自《50种常见疾病入出院尺度》)


2. 术后住院恢复时间是否是充沛的?


并不是相符出院指征的患者都能够打点出院,还要看术后住院恢复时间是否充沛。这个时代不光是治疗、匡助患者恢复的,照样视察并发症是否发生的主要阶段。以脑干占位性病变为例,凭据《脑干占位性病变临床路径(2017年版)》划定,在术后需要恢复7~10天,达到出院尺度才能出院。

图2 脑干占位性病变术后恢复天数及出院尺度


患者或者在术后5天就达到了出院尺度,生命体征平稳、瘦语愈合精巧、无发烧等。若是患者这时候出院,在术后7天在家中脑出血伤残或灭亡,医方就难以解脱责任。术后住院视察时间不足,未能实时发现术后并发症,未能接纳积极办法预防、治疗术后并发症,违反诊疗规范及临床路径,过错必然存在,大帽子扣得死死的。


3. 出院医嘱是否充沛详尽


十几年前的出院医嘱都是很节减的,主要的事情会口头交卸给患者眷属。慢慢的,出院医嘱越来越复杂,除了口头交卸,必然会有一份纸质的出院医嘱交给患者。但即使是如许,仍有好多案子因为出院医嘱不周全而被剖断为示知不到位,未尽到郑重注重义务,过错!


出院医嘱一样包罗以下内容:


1. 治疗方案:出院带药数量、剂量、用法;康复治疗方式;治疗时代的注重事项等;
2. 护理要点:饮食、体位、活动、歇息、保暖、情绪等;
3. 平常视察要点:需要亲切视察的事项,如体温、伤口情形、意识、肢体运动;需要复诊或急诊就诊的情形等;
4. 后续治疗规划:复诊时间,后续治疗等。

图3 某骨科出院医嘱模版(图片来自于收集)


还有将出院医嘱细化到必然高度,具体水平赶超手术知情赞成书,而且需要签字为证的。

图4 某病院肾病科出院医嘱模版





合理出院的解决方案


在未达到出院指征或术后住院时间较短的情形下放置出院的情形,多数发生在医疗水平较高的三甲病院。因为床位有限、等床患者超等多、急诊重症患者需要加床,床位老是不足的。若是所有患者都恢复精巧再出院,或者会使得好多患者失去了救治机会。如安在尽量知足临床需求的情形下,能够包管诊疗平安,医疗风险呢?


1. 医联体内双向转诊患者


照样拿脑干占位性病变举例,临床路径划定尺度住院日为10~14天,若是显现术后并发症或者住院时间要更长。个中,术前预备(术前评估)2~4天,术后住院恢复7-10天。若是能将术前评估和术后恢复一部门时间鄙人级病院完成,转入上级病院就能够增补一些术前搜检、术前商议、麻醉访视,然后很快放置手术,术后不乱在转回下级病院恢复。如许一来,下级病院有了“人气”,上级病院能够领受更多手术患者,患者术后能在病院获得充沛时间的恢复,医疗风险降低。这也许就是医改平分级诊疗想要达到的目的吧!


2. 放置出院、转院或主动出院要相符临床指征


即使经由具体沟通、示知,患方对于疾病的熟悉照样有限的。是以,需要医方对于患者出院、转院风险进行充沛的评估。出院要相符出院指征,转院要在病情不乱、生命体征平稳、转运途中搬运不会造成不测的情形下实施,患方要求主动出院也要评估风险、充裕示知后才能赞成。


3. 出院医嘱要尽量完美、确保患方知情


好多患者出院后因为护理、治疗不到位而导致预后较差。这些情形非经常见,好比球麻木患者出院后因护理欠妥梗塞灭亡、骨折患者术后过早运动导致恢复欠安、患者出院带药吃完之后没有复诊取药、出院后病情转变没有实时就诊、患者没有按时复诊持续治疗等。一旦患者显现问题,眷属一致口径就是说“不知道啊!大夫没有和我们说!”好多患者或眷属拿到出院证实和出院医嘱后,基本不会细心看,甚至随意丢掉了。而大夫口头交卸的注重事项,能记住一小部门就不错了。


这种近况是因为全民医疗保健常识的缺乏、国民本质水平有限,想要改变不是一朝一夕可以实现的。所以,出院医嘱患者眷属能懂得几多,能做到几多,个别差别太大,大夫无法质控,只能做好本身的工作。在交卸出院医嘱时要注重以下几点:


(1)内容尽量详尽


每个科室都有常见病、常做的手术,将分歧疾病情形做成响应的模版,再凭据个别差别适当点窜能够包管内容详尽,又不会破费太多的时间。


(2)正视生活体式、护理的指导


有些大夫对照正视药物治疗示知,出院医嘱放眼望去都是药物的用量,而会轻忽对于生活体式的指导,还有一些主要的护理要点。


(3)复诊的时间要明确,需要后续治疗要提醒


多少大夫仅在出院医嘱上写上“准时复诊”,这照样不敷的。一样需要明确是在出院后一周、两周或是一月复诊,当然是没有显现不测情形的情形下。若是患者在出院后经由一段时间需要取病理申报、复查影像学搜检,需要进行二期手术,或是需要就诊康复科、内科等科室治疗,也需要明确解说。


(4)出院医嘱用文字施展,而且签字为证


大部门患者出院时出院医嘱就是直接领走的,若何证实履行了示知义务?出院医嘱示知内容必然要以文字呈现,口头上示知了什么内容无法证实,只有形成文字形式才算是能明确了。将出院医嘱做成知情赞成书的花样实际上是个好方式,放在病历中对照好保管。还有的病院将出院带药和出院医嘱交付患方的时候会有个特别的挂号本,在收到后患方需要签字确认。

好多轨制的点窜、完美,动力来自于患者的“闹腾”。越忙、越大的病院,领受危重患者越多,各色患者和眷属越多,往往轨制越完美。据说在米国,患者出院的时候,医务人员需要示知的内容整顿成文件有半寸厚,患者签字签到手发软。不知道是不是实际情形,不外米国的确是一个崇尚司法的处所,人们动不动就诉讼,大夫也欠好干啊!


有空把出院医嘱的模板好好做一做吧!

本期案件来自于北京法院审判信息网

http://www.bjcourt.gov.cn/cpws/paperView.htm?id=100884526987&n=7





出色回首


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