神药阿司匹林的一级预防：争议与实践 | NCN 2019

导语：脑血管一级预防至关主要，科学规范应用阿司匹林仍是一级预防主要行动。

神药阿司匹林的传奇汗青像人类文明一般悠长长远。作为一款神药，尤其是在心脑血管疾病一级预防中，有人“捧”，有人“踩”。在本年的中华医学会全国精神病学学术会议上，我们追随郑州大学第一从属病院脑血管病病院院长许予明传授，感触了一场阿司匹林一级预防的循证之旅！

阿司匹林一级预防应用近况

欧美国度一级预防工作有效降低心血管灭亡率

曩昔的四十年，欧美蓬勃国度经由开展心血管病综合防控，积极掌握危险身分，践行全人群策略与高危人群策略，心血管病灭亡率降低了一半。

阿司匹林用于心脑血管病一级预防的近况

· 全球跨越30个国度和区域核准阿司匹林用于心脑血管事件的一级预防

· 阿司匹林应用于心脑血管疾病的一级预防争议声络续

· 2016年美国预防办事工作组( USPSTF)揭橥了阿司匹林用于心血管疾病(CVD)一级预防的介绍声明。声明介绍：对于50-59岁人群，若是10年心血管病(CVD)风险≥10%且出血风险不高，预期寿命≥10年且甘愿每日服用小剂量阿司匹林至少10年，则建议服用小剂量阿司匹林，作为CVD及结直肠癌(CRC)的一级预防。(介绍级别B)

阿司匹林“走下神坛”？

跟着2018年阿司匹林用于心血管病一级预防的ASCEND研究、ARRIVE研究、ASPREE研究三大研究究竟均不支撑阿司匹林用于一级预防，争议声复兴。

阿司匹林一级预防的循证之旅

自1988年首个RCT试验发布，截止今朝共有13个关于阿司匹林一级预防的RCT试验。

下面让我们沿着脚步，开启阿司匹林一级预防的循证之旅吧！

1988年英国BMD研究：研究纳入5139英国男性大夫，平均随访5.8年，研究究竟显露阿司匹林降低TIA发生，增加胃溃疡的发生；非颅内出血事件、卒中或心肌梗死相关灭亡无差别。

1988年美国PHS研究：研究纳入22071例受试者，平均随访60.2个月，有效性研究究竟显露阿司匹林组首次心梗风险下降44%，然则卒中风险组无显著差别。平安性评估究竟显露阿司匹林组增加出血事件发生，并不克降低心脑血管疾病相关灭亡。

1998年HOT研究：研究纳入18790例高血压患者，平均随访3.8年，研究究竟显露血压掌握精巧的高血压患者首要心脑血管事件风险显著降低达15%，同时使患者心肌梗死风险显著下降36%，然则不克降低卒中风险。平安性评估究竟显露阿司匹林组增加非致死性严重出血事件以及少量出血事件。

1998年英国TPT研究：研究纳入5499名英国男性，平均随访6.4年，研究究竟显露阿司匹林组总的缺血性心脏病风险下降20%，然则对卒中无获益。

2001年意大利PPP研究：研究纳入4495例具有至少一项危险身分患者，平均随访3.6年，研究究竟显露阿司匹林组心血管事件发生降低23%，心血管灭亡降低43%。平安性评估究竟显露阿司匹林组增加出血事件尤其是胃肠道出血。

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2003年阿司匹林一级预防调集剖析

对以上5项临床试验：BDM、PHS、TPT、HOT及PPP进行调集剖析，研究究竟显露非致死性心肌梗死下降32%，所有血管事件下降15%。

阿司匹林对缺血性脑卒中无获益，同时不增加出血性卒中风险。

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2005年美国WHS研究：研究共纳入39876例岁数≥45岁的健康女性，平均随访10年，研究究竟显露阿司匹林降低健康女性首次卒中危险。平安性评估究竟显露阿司匹林组增加出血事件（胃肠道出血、血尿、淤血、鼻出血）。

2008年..JPAD研究：研究纳入2539例2型糖尿病患者，平均随访4.4年，研究显露阿司匹林不克降低2型糖尿病患者血管事件的发生。平安性评估究竟显露，阿司匹林组并未显著增加出血性卒中及严重胃肠道出血综合事件的发生率。

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2009年阿司匹林一级预防个别数据调集剖析

国际抗栓试验联盟对6个一级预防试验（BDM、PHS、TPT、HOT、PPP及WHS），95000患者进行调集剖析，共统计660000人年数。

研究显露，阿司匹林可降低首要冠脉事件、所有的严重血管事件发生率，不克降低卒中发生率。亚组剖析究竟显露，阿司匹一级预防具有性别差别，女性应用阿司匹林在缺血性卒中的预防上或者获益，总体的获益在统计学的临界值（P=0.05）。

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2010年英国POPADAD研究：研究共纳入1276例糖尿病患者，平均随访6.7年，研究究竟显露阿司匹林不克降低糖尿病患者的血管性灭亡事件；阿司匹林对糖尿病患者的所有血管事件的发生均无获益。平安性评估究竟显露阿司匹林并没有显著增加出血等不良事件的发生。

2010年英国AAA研究：研究共纳入3350例受试者，平均随访8.2年，研究究竟显露首要终点事件无统计学差别；阿司匹林对卒中无获益。平安性评估究竟显露阿司匹林并没有显著增加出血等不良事件的发生。

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2011年阿司匹林一级预防调集剖析

共入选9项阿司匹林一级预防临床随机对照研究：BDM、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS、POPADAD、JPAD及AAA，n=100,076

研究究竟显露，阿司匹林周全降低CVD事件风险：

增加各类出血风险：

出血事件或者抵消阿司匹林的获益。

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2014年..JPPP研究：研究纳入14464例受试者，平均随访5年，研究显露阿司匹林可是患者非致命性心肌梗死风险显著下降47%，TIA风险显著下降43%。平安性评估究竟显露，阿司匹林显著增加胃肠道不适等不良事件的发生。

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2016年阿司匹林一级预防调集剖析

共入选10项阿司匹林一级预防临床随机对照研究：BDM、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS、POPADAD、JPAD、AAA及JPPP。

研究究竟显露，阿司匹林降低全因灭亡率、首要心脑血管事件发生率、致死及非致死性心肌梗死的发生率，增加出血性卒中、严重出血及胃肠道出血的发生率。

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2018年ARRIVE研究：研究收集德国、意大利、爱尔兰、波兰、西班牙、英国和美国等浩瀚国度12546名人群，男性需知足归并至少2个危险身分，女性需知足归并至少3个危险身分，平均随访5年，研究究竟显露阿司匹林未降低首要终点事件风险，同样未显著降低各次要终点事件风险。

平安性评估究竟显露，阿司匹林未增加严重不良事件风险，进一步解说阿司匹林的平安性精巧；阿司匹林增加消化道出血风险，但绝大多数为稍微事件，在临床上是可防可控的。

该研究纳入人群CVD风险较低，纳入患者受其他一级预防办法影响，且入选人群依从性差，提醒研究阴性究竟或者与此相关。

2018年英国ASCEND研究：研究纳入15480名既往无CVD病史的糖尿病患者，平均随访7.4年，研究究竟显露，阿司匹林显著降低糖尿病患者严重血管事件风险12%，阿司匹林获益首要施展在前期随访中（＜3年）；阿司匹林不克降低单一次要终点事件发生率，但显著增加出血风险，个中大部门为消化道出血；阿司匹林综合获益无显着差别，无论是5年CVD发生高风险或低风险患者中，且并不克显著降低癌症发生率。

2018年ASPREE研究：研究收集澳大利亚和美国70岁以上或美国65岁以上黑人或西班牙裔无心脑血管病史、痴呆或残疾患者，平均随访4.7年，研究究竟显露，阿司匹林不克降低任同心脑血管事件发生率。平安性评估究竟显露，阿司匹林显著增加严重出血事件、颅内及上消化道出血发生率。

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2019年阿司匹林一级预防调集剖析

纳入BDM、PHS、TPT、HOT、PPP、WHS、POPADAD、JPAD、AAA、JPPP、ARRIVE、ASCEND及ASPREE 13项RCT试验，共164225名患者，研究显露阿司匹林显著降低非致死性心肌梗死、卒中及致死性心脑血管病发生率。平安性综合评估究竟显露，阿司匹林显著增加严重出血、颅内出血及严重上消化道出血发生率。

亚组剖析显露，阿司匹林显著降低非致死性心肌梗死、卒中及致死性心脑血管病综合终点事件发生率，但不克降低单一事件发生率；阿司匹林显著增加严重出血和严重上消化道出血发生率。

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阿司匹林一级预防临床实践

一．充裕评估获益与风险

应专心血管病发生风险评估对象识别脑卒中高风险人群和或者从干涉治疗中获益的人群；对高危个别充裕考虑出血风险凹凸。

血管病发生风险评估对象：

· 改良Framingham卒中风险评估量表：10年风险＞10%，可考虑进行一级预防！

· 汇总队列风险评估方程：2014年美国卒中一级预防指南建议使用汇总队列方程较量将来10年ASCVD发生风险，对风险跨越10%的高危人群建议使用阿司匹林预防卒中发生。

· 国内子群心血管病发生风险评估对象——China-PAP风险展望模型：与美国汇总队列风险评估方程比拟，China-PAP模型对中国人群10年ASCVD发病风险展望加倍正确。

二．严厉遵循指南及指导规范

2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识：

· 对于所有拟使用阿司匹林的患者，用药前必需接纳4项办法(I，C)

1.细心衡量获益-出血风险比，筛查和清扫出血高危人群，并在使用过程中按期或动态地评估获益-出血风险比，发现问题实时处理。

2.按拍照关专科规范，接纳降低消化道出血风险的提防办法，提前治疗消化道运动性病变(包罗肃除幽门螺杆菌)，需要时预防性应用质子泵按捺剂或H2受体拮抗剂。

3.对峙健康生活体式(戒烟、慎酒、科学炊事及活动)并积极掌握血压、血糖和血脂水平。高血压患者须将血压掌握在<140/90mHg时才可考虑使用阿司匹林。

4.在处方阿司匹林之前进步行医患沟通，患者赞成后起头应用。

· 下列ASCVD高危人群能够考虑服用小剂量阿司匹林(75-100mg/d)进行一级预防(IIb，A)：

40-70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10％，且经积极治疗干涉后仍然有≥3个首要危险身分掌握欠安或难于改变（如早发心血管病家眷史），能够考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。

首要危险身分包罗：(1)高血压;(2)糖尿病;(3)血脂非常，总胆固醇≥6.2mmoI/L或低密度脂卵白胆固醇≥4.1moI/L或高密度脂卵白胆固醇(1.0mnol/L;(4)抽烟；(5)早发心血管病家眷史(一级亲属发病岁数50岁)；(6)肥胖；(7)冠状动脉钙化评分≥100或非壅塞性冠状动脉狭小(＜50％)。不介绍对一级预防对象常规进行冠状动脉影像学搜检。

· 不建议下列人群服用阿司匹林进行ASCVD的一级预防：

1.岁数＞70岁或＜40岁的人群(III，B)：今朝证据尚不足以做出一级预防介绍，需个别化评估。

2.凌驾血风险人群(III，C)：正在使用增加出血风险的其他药物（包罗抗血小板药物、抗凝药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药物），胃肠道出血、消化道溃疬或其他部位出血病史，岁数＞70岁，血小板削减，凝血功能障碍，严重肝病，慢性肾病4-5期，未肃除的幽门螺杆菌传染，未掌握的高血压等。

3.经评估出血风险大于血栓风险的患者(III，C)。

总结

· 脑血管一级预防至关主要，可有效降低脑血管病发生率，科学规范应用阿司匹林仍是一级预防主要行动；

· 应用阿司匹林前，应充裕评估10年ASCVD发生风险和出血风险，衡量利弊，进行个别化选择；

· 对于 ASCVD风险增加（10年风险＞10％）、且出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林(75-100mg/d)进行心脑血管病的一级预防；

· 不介绍在出血风险増加的人群（尤其70岁以上老年人）中使用小剂量阿司匹林进行脑卒中的一级预防；

· 不介绍在ASCVD低风险（10年风险＜10％）的人群中使用阿司匹林进行脑卒中的一级预防。

起原：梅斯医学

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