熊长明:胸闷气短伴心电图ST-T改变,都是冠芥蒂惹的祸?——连系病例谈急性肺栓塞与ACS分辨诊断要点

2019-04-20 10:32:25

急性肺栓塞的胸闷气短伴心电图ST-T改变的示意,因与冠芥蒂相似,而常被误诊,导致患者病情耽搁。把握急性肺栓塞的分辨要点,对于临床医师避免误诊漏诊至关主要。在比来举办的相关学术会议上,来自中国医学科学院阜外病院的熊长明传授连系病例,对急性肺栓塞的分辨要点,做了具体阐述。

急性肺栓塞被误诊为急性冠脉综合征(ACS)的原因

典型病例一:患者女性,58岁,劳力性胸闷气短、心悸3天就诊,无胸痛,搜检心电图显露:普遍的ST-T改变,医师未正视。患者回家后感胸闷气短加重,于第二天就诊急诊科,急诊化验究竟显露:TNT阳性,血气剖析pH:7.48,PO253.5 mmHg,PCO2:30.0 mmHg,HCO3-21.7 mmol/L,D二聚体:6.9 ug/ml,肺动脉CT造影:双侧肺动脉多发肺栓塞,右心扩大。赐与溶栓治疗,溶栓前ECG:窦速,SQT,V1-5 T波倒置,V5-6 S波加深;溶栓后:心率减慢,S消散,V1-5 T波倒置,V5-6 S波变浅。溶栓21天后,复查心电图未见非常。

急性肺栓塞轻易被误诊为急性冠脉综合征(ACS),原因有以下几点:(1)相似的好发岁数段:中老年患者;(2)相似的症状:胸痛、胸闷、憋气等;(3)相似的心电图示意:ST-T波改变等;(4)冠芥蒂比肺栓塞常见;(5)肺栓塞诊断意识较差。

急性肺栓塞与急性前壁心肌梗死的分辨要点

典型病例二:患者男性,24岁,急性肺栓塞,赐与溶栓治疗,溶栓前ECG示:SQT,aVR导联R波增高,倒置TV2>TV3>TV4,V1导联S波变宽、切迹、顿挫,顺钟向转位,窦性心动过速;溶栓后2小时ECG:心率减慢,S变浅,aVR导联R波幅度降低,V1导联S波变宽、切迹、顿挫消散;溶栓后第二天ECG:心率持续减慢,S进一步变浅,Q消散,aVR导联R波幅度正常,V1-2T波倒置加深,顺钟向转位好转,V1导联S波变宽、切迹、顿挫消散;溶栓后第三天ECG:心率持续减慢,SQ消散,解说患者显着好转。

急性肺栓塞胸前导联T波倒置与急性前壁心肌梗死的分辨要点:(1)急性肺栓塞与急性非ST段举高心梗的分辨,应亲切连系临床示意、心肌伤害标记物和心电图动态改变;(2)两者心电图特征区别之一在于胸导联T波倒置的深度,急性肺栓塞为TV2>TV3>TV4,而前壁心肌梗死则相反,TV2<TV3<TV4;(3)急性肺栓塞可见TV1-3与Ⅲ导联T波同时倒置,而前壁心肌梗死少见。

急性肺栓塞与ACS的分辨要点

典型病例三:患者男性,42岁,因下肢深静脉血栓(DVT)住院,住院时代晕倒在卫生间,予床旁心电图搜检示:Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ1-3导联ST段举高,SQT超声心动图:左心室舒张末期内径35 mm,右心室内径36 mm,右心室扩大,估测肺动脉收缩压为64 mmHg;动脉血气剖析:pH:7.41,PO2为40.2 mmHg,PCO2为33.7 mmHg;诊断急性肺栓塞,予溶栓后2小时复查ECG:SQ消散。

熊长明传授总结了急性肺栓塞与ACS的分辨要点(Figure 1),以便急性肺栓塞的诊断。疑诊急性肺栓塞的相关线索:(1)既往存在DVT病史或DVT的易患身分;(2)症状多以劳力性气短、胸闷或晕厥为主,部门患者有胸痛,随呼吸可加重;(3)动脉血气为低氧、低碳酸血症;(4)不明原因的D-二聚体升高;(5)冠脉造影正常的劳力性胸闷、气短患者;(6)超声心动图提醒右心扩大,肺动脉高压者。

Figure 1


急性肺栓塞与ACS的分辨要点




若何削减急性肺栓塞的误诊和漏诊?

典型病例四:患者女性,61岁,突发胸闷气短10天,超声心动图无非常,D-二聚体8.5 ug/ml,猜忌冠芥蒂,予冠脉CTA搜检示:冠脉无显着狭小,肺动脉多发血栓。

若何削减急性肺栓塞的误诊和漏诊?相关要点如下:(1)提高急性肺栓塞的诊断意识最为主要;(2)问诊时存眷肺栓塞的危险身分——下肢静脉问题;(3)正视D-二聚体的搜检非常值;(4)正视心电图中的细微特征;(5)重医师对肺栓塞诊断不敷敏感;(6)小心冠脉造影正常的气短患者;(7)当猜忌冠芥蒂,又不克清扫急性肺栓塞时,首选冠脉CTA搜检,既能够初步明确冠脉情形,还能够看到近端肺动脉是否存在血栓。

总 结

连系相关病例,把握急性肺栓塞与急性前壁心肌梗死、ACS的分辨要点,提高临床医师对急性肺栓塞的诊断意识,熟悉急性肺栓塞被误诊为ACS的原因,可有效削减误诊和漏诊的发生。




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